Спасибо за ваш интерес к тому, чтобы стать донором стула!
Этот тест поможет определить подходит ли ваш стул для фекальной трансплантации. Прежде чем вы начнёте заполнять анкету, ознакомьтесь пожалуйста с информированным согласием донора ТФМ.
Будете ли вы жить или работать в Санкт - Петербурге в течение следующих шести месяцев?
вставьте цифру
Обращались ли вы раньше в программу донорства стула?
Вы рождены естесственым путём или через Кесарево сечение?
До какого возраста вы питались грудным молоком?
Ваш тип питания
Есть ли у вас какие - либо хронические болезни?
Выполнялась ли вам когда - либо хирургическая операция
Когда последний раз принимали антибиотики?
Какие из вредных привычек у вас имеются/имелись
Болели ли вы или ваш ближайший родственник (брат, сестра, родитель или ребенок) раком толстой кишки?
Были ли у вас или у вашего ближайшего родственника (брата, сестры, родителя или ребенка) Воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит)?
Была ли выявлена у вас или у вашего ближайшего родственника (брата, сестры, родителя или ребенка) инфекция Helicobacter pylori?
Есть ли у вас домашнее животное
В течение последних 12 месяцев лечились ли вы у врача от астмы или у вас были симптомы астмы?
Повышается ли у вас температура или возникают какие-либо проблемы с желудком, такие как запор, диарея, боли в животе или вздутие живота?
Замечали ли вы когда - нибудь у себя в стуле следы крови или слизи?
За последние 12 месяцев проходили ли вы лечение, принимали ли лекарства или посещали консультации по поводу Синдрома дефицита внимания?
За последние 12 месяцев проходили ли вы лечение, принимали ли лекарства или посещали консультации по поводу депрессии?
В течение последних 12 месяцев вы испытывали симптомы депрессии регулярно?
За последние 12 месяцев проходили ли вы лечение, принимали ли лекарства или посещали консультации по поводу тревожности?
В течение последних 12 месяцев вы испытывали симптомы тревоги?
Есть ли у вас какая-либо из следующих аллергий? Пожалуйста, выберите все, что к вам относится.
Испытывали ли вы когда - либо симптомы экземы или псориаза?
Был ли у вас за последние 3 месяца незащищенный секс с новым сексуальным партнером?
Делали ли вы новую татуировку за последние 6 месяцев?
За последние 6 месяцев делали ли вы новый пирсинг?
Принимали ли вы за последние 12 недель какие-либо противогрибковые или противовирусные препараты?
Были ли вы вакцинированы от COVID-19?
Болели ли вы COVID-19?
За последние 8 недель делали ли вы какие-либо из следующих прививок или прививок? Пожалуйста, выберите все, что подходит.
Выезжали ли вы за пределы России за последние 12 месяцев?
Какой уровень образования вы получили?
Заинтересованы ли вы в том, чтобы время от времени получать электронные письма с новостями и обновлениями?
Как вы узнали о нас?
Я ознакомился с Политикой конфиденциальности и понимаю, что моя личная информация будет обрабатываться компанией Transbiom в соответствии с Политикой конфиденциальности.
Я даю разрешение Transbiom использовать предоставленную информацию для определения потенциального права на участие в качестве донора кала
Я даю согласие Transbiom на хранение и обработку моих персональных данных.