Над статьёй работали:

Автор статьи

Медведева Арина Викторовна
Врач гастроэнтеролог, эндоскопист

Редактор

Курсенко Иван Вадимович
Врач общей практики, терапевт, врач гастроэнтеролог, основатель Transbiom

Прыхненко Даря Петровна Врач общей практики

Проверено экспертом

В целом, бактерии Cl. Difficile являются частью нормальной флоры кишечника человека и составляют незначительную долю от общего количества кишечных микроорганизмов. Как правило, эти типы Cl. Difficile являются нетоксигенными, то есть безопасными для кишечника.

Данный статус обеспечивается окружающей нормальной кишечной флорой. В случае нарушения баланса кишечного микробиома слизистая оболочка кишечника активно заселяется токсигенными типами Cl. Difficile, которые начинают активно делиться и вырабатывать токсины, вызывающие воспаление и повреждение слизистой оболочки толстой кишки.

Преклонный возраст: пожилые люди, особенно в возрасте 65 лет и старше, более предрасположены к CDI вследствие возрастных изменений кишечной микробиоты.

Прием антибиотиков: наиболее часто инфекция возникает после употребления антибиотиков пенициллиновой группы. Антибиотики не только воздействуют на вредные бактерии, но также нарушают естественный баланс бактерий в кишечнике, позволяя Cl. Difficile разрастаться и вызывать инфекцию. Наибольший риск представляют антибиотики широкого спектра действия, такие как клиндамицин, фторхинолоны и цефалоспорины. Длительные курсы антибиотиков могут дополнительно повысить риск развития CDI.

Хронические заболевания: любые хронические заболевания, требующие наблюдения в том числе лечения в условиях стационара, а также хронические заболевания, способствующие снижению иммунитета создают дополнительный вклад в риски инфицирования клостридией. Отдельную группу составляют пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), в этом случае играет роль нарушение микрофлоры вследствие воспаления слизистой оболочки кишки, снижение иммунитета на фоне базисной терапии заболевания.

Госпитализация и медицинские учреждения: риск заражения CDI выше в таких медицинских учреждениях, как больницы, учреждения длительного ухода и дома престарелых. Это вызвано в целом высокой концентрацией бактерии в данных учреждениях.

Ослабленная иммунная система: люди со сниженным иммунитетом, например, проходящие лечение от онкологических заболеваний, получающие трансплантаты органов или больные ВИЧ/СПИДом, более восприимчивы к CDI из-за снижения их способности противостоять инфекциям.

Операции на желудочно-кишечном тракте: лица, перенесшие операции на желудочно-кишечном тракте, имеют повышенный риск развития CDI ввиду назначения периоперационной антибиоткопрофилактики, нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту, изменения выработки пищеварительных соков.

Предшествующая инфекция Clostridium difficile: у лиц, перенесших ранее эпизод CDI, значительно повышен риск рецидива.

Какие причины заражения Cl. Difficile?

В первую очередь от клостридиальной инфекции страдают люди, недавно принимавшие антибиотики. Это самое важное, но не единственное условие для развития инфекции. Оценим факторы риска более детально:

Если раньше считалось, что Cl. Difficile является внутрибольничной инфекцией, то в последнее время появляются внебольничные случаи и генетические исследования, которые подтверждают, что источники Cl. Difficile имеются за пределами больницы и также играют роль в передаче инфекции. Однако, риск внутрибольничного заражения остается выше в 10-20 раз, чем за пределами медицинских учреждений.

Естественной средой обитания для Cl. Difficile является желудочно-кишечный тракт, но даже при наличии Cl. Difficile в организме CDI разовьется только в случае нарушения баланса кишечной микрофлоры. Однако, и при бессимптомном носительстве, и при активном течении CDI из таких организмов в окружающую среду будут выделяться споры бактерий.

Как Clostridium difficile проникает в организм?

Споры представляют собой бактериальные клетки в состоянии покоя с чрезвычайно низкой метаболической активностью. Бактериальная спора обладает высокой устойчивостью к высушиванию, высоким температурам и различным химическим веществам. Резистентные свойства спор обусловлены толщиной защитной стенки, которая в несколько раз превышает толщину бактериальной стенки.

Что такое бактериальные споры?

Больные/здоровые люди, выделяющие споры Cl. Difficile.

Итак, источником заражения соответственно могут быть:

Промышленные животные: в желудочно-кишечном тракте сельскохозяйственных животных также могут быть клостридии. Мясо также может быть источником инфекции в случае его обсеменения спорами в процессе заготовке на бойнях/фабриках.

Растительная пища при ее загрязнении спорами в составе удобрения.

Через грязные руки, на которых имеются споры. Такой способ называется фекально-оральным механизмом передачи инфекций, он характерен для всех острых кишечных инфекций. Таким образом, споры распространяются в окружающую среду, в том числе на такие поверхности, как дверные ручки, поручни, сантехнику и медицинское оборудование. Кроме того, споры бактерий из стула могут загрязнять воду и почву.

Каковы пути инфицирования CDI?

У некоторых людей бактерия может существовать в составе кишечной флоры без каких-либо признаков инфекции. Подобное состояние может быть объяснено следующим образом:

Важно отметить, что симптомы Cl. Difficile проявляются не у всех инфицированных.

Во-первых, не все Cl. Difficile способны вырабатывать токсин.

Во-вторых, при небольшом количестве токсигенных клостридий нормальная кишечная флора способна подавлять их патогенное действие.

Принципиально важно, что носители Cl. Difficile могут передавать инфекцию другим людям.

Понятие о бессимптомном носительстве или колонизации Cl. Difficile

Диарея: CDI приводит к частой и водянистой диарее. Стул может иметь неприятный запах, в некоторых случаях содержать примесь слизи или крови.

Инфекция Clostridium difficile (CDI) может проявляться целым рядом симптомов, которые могут варьироваться от легких до тяжелых. Наиболее распространенные симптомы, связанные с CDI, включают:

Лихорадка: У некоторых людей с CDI может повышаться температура.

Как проявляется клостридиальная инфекция?

Боль и спазмы в животе: Многие больные CDI испытывают дискомфорт, спазмы и боли в животе. Боль может варьироваться от слабой до сильной.

Тошнота и рвота: Тошнота и рвота могут возникать в некоторых случаях CDI, особенно при тяжелом течении инфекции.

Обезвоживание: Длительная диарея и связанная с ней потеря жидкости могут привести к обезвоживанию. Симптомами обезвоживания являются сухость во рту, повышенная жажда, головокружение и уменьшение диуреза.

Потеря аппетита: CDI может вызывать снижать аппетит, что приводит к снижению веса.

Диагностика инфекции Clostridium difficile (CDI) обычно включает в себя клинический осмотр, лабораторные анализы и иногда инструментальные исследования.

Инфекцию необходимо заподозрить при водянистой диарее более 3 эпизодов за 24 часа на фоне приема и после окончания курса антибактериальных препаратов в предшествующие 3 месяца. В случае госпитализации без приема антибиотиков подозрение на инфекцию также является обоснованным.

Анализ образца кала: Основной диагностический тест на CDI включает анализ образца кала на наличие токсинов Cl. Difficile или самой бактерии. Для этого обычно используется иммуноферментный анализ (ИФА) или полимеразная цепная реакция (ПЦР). Сравним эти два анализа:

Как выявить клостридиальную инфекцию?

В ходе врачебного осмотра оценивается анамнез болезни с акцентом на информации о недавнем применении антибиотиков, госпитализации. Проводится физикальный осмотр брюшной полости на наличие болевого синдрома, исключение осложнений заболевания.

ПЦР выявляет гены токсинов А, В и тем самым подтверждает наличие патогенных штаммов клостридий, но не выработки токсина. Эффективность теста, оцениваемая с помощью показателей чувствительности и специфичности, составляет 95-96% и 94-98% соответственно. Однако, наличие патогенных бактерий еще не доказывает продукции токсинов, вызывающих воспаление слизистой оболочки кишечника.

ИФА кала на токсины А, В C. Difficile выявляет свободные токсины в составе стула. Тест выполняется быстро, в течение 1–2 часов. К слабым сторонам теста относят недостаточную эффективность: чувствительность теста составляет 75–85 %, специфичность 95–100%.

В связи с этим в настоящее время считается, что для более достоверной диагностики необходимо использовать оба метода последовательно.

Из-за своей низкой стоимости и простоты использования это самый популярный тест во всех лабораториях.

Другие анализы кала на Cl. Difficile: что они показывают?

Колоноскопия или визуализирующие исследования выполняются в отдельных случаях, когда клинические симптомы не могут быть подтверждены лабораторными исследованиями. Колоноскопия или компьютерная томография (КТ) помогут оценить степень воспаления или наличие псевдомембран в толстой кишке.

Существуют такие анализы как посев кала на дисбиоз, посев кала на Clostridium difficile, ПЦР кала на определение количественного состава микробиоты толстого кишечника в том числе с оценкой Clostridium difficile. Эти исследования могут выявлять наличие и количество Clostridium difficile, но информации об их способности выделять токсины и вызывать клостридиальную инфекцию не дают. Соответственно, при выявлении Clostridium difficile по данным анализов, можно судить об общем микробном пейзаже толстого кишечника.

Как правильно собирать материал для лабораторной диагностики?

Важно собрать образец кала как можно скорее после появления симптомов, чтобы увеличить шансы на точное определение. В некоторых случаях для подтверждения диагноза может потребоваться несколько проб, особенно если первоначальные результаты не дают убедительных результатов. Ниже приведено несколько правил для избежания ошибок интерпретации лабораторных данных:
Анализ выполняется только из жидких образцов стула.
Анализ необходимо сдавать до начала лечения диареи антимикробными препаратами.
Образец стула необходимо хранить при температуре холодильника (+ 4 °C) и использовать для анализа в течение следующих 24 часов.

Парез кишечника – ослабление кишечной моторики, возникающее на фоне воспаления, потери электролитов и воды при диарее. Проявляется уменьшением количества актов дефекации, усилением симптомов интоксикации.

Инфекция Clostridium difficile (CDI), в том числе в виде псевдомембранозного колита, может приводить к различным осложнениям, особенно в тяжелых или нелеченых случаях. К числу возможных осложнений CDI относятся:

Токсический мегаколон – конечная степень пареза кишки, когда просвет кишечника расширяется до 5-6 см вследствие застоя кишечного содержимого с токсинами. Проявляется кишечной непроходимостью и выраженной интоксикацией. Токсический мегаколон приводит к нарушению кровоснабжения стенки кишечника и повышает риск перфорации кишки.

Сепсис и органная недостаточность: при токсическом мегаколоне также повышается проницаемость кишечной стенки, через которую в кровь проникают другие кишечные микроорганизмы и их токсины, что приводит к системной инфекции, т.е. сепсису. Защитные силы организма резко снижаются, развивается синдром полиорганной недостаточности. При отсутствии адекватного лечения повышается вероятность летального исхода.

Осложнения CDI

Рецидивом CDI принято считать повторный эпизод появления симптомов, подтвержденных лабораторными тестами, возникших менее чем через 8 недель после окончания лечения предыдущего эпизода.

После излечения от CDI пожизненный стойкий иммунитет не формируется. Более того, сохраняется повышенный риск рецидива инфекции. Этому могут способствовать: повторные обращения в медицинские организации, сопутствующая патология, снижение иммунитета.

Иммунитет и Cl.difficile

Чем опасны рецидивы CDI? Важно понимать, что рецидив – это прогностически менее благоприятное состояние, чем первый эпизод инфекции. Применение стандартного курса терапии высоко вероятно будет неэффективным в лечении рецидива в связи с формированием резистентности бактерии к антибиотику. В таком случае болезнь принимает затяжное течение, повышается вероятность осложнений заболевания. Таким образом, рецидив требует усиления терапии.

Предотвращение CDI предполагает реализацию различных профилактических мер, направленных на удаление спор бактерий. Профилактика распространения CDI включает в себя соблюдение строгих мер инфекционного контроля как самим пациентом, так и медицинским персоналом.

К методам профилактики, обеспечиваемой пациентом, относят:
Гигиена рук, подразумевающая тщательное мытьё рук с мылом. Замена на кожные антисептики не является альтернативным способом. Дело в том, что кожные антисептики не уничтожают споры бактерий;
Смена индивидуальных предметов ухода – зубной щетки, гигиенической помады и других подобных предметов;
Гигиена посуды – тщательное ее мытье с мыльными растворами;
Гигиена постельного и нательного белья.

Методы профилактики, обеспечиваемые медицинским персоналом:
Использование средств индивидуальной защиты, таких как перчатки и халаты, при уходе за больными с известной или подозреваемой CDI;
Применение строгих протоколов очистки и дезинфекции поверхностей и оборудования в медицинских учреждениях;
Использование антибиотиков по показаниям, в том числе рецептурный отпуск препаратов из аптек.

Антибиотики являются основным методом лечения CDI. Выбор дозировки и метода введения антибиотика зависит от тяжести инфекции. Обычно используются следующие препараты:
Метронидазол – это антимикробный препарат из группы нитроимидазолов, который традиционно использовался для лечения CDI. Из-за опасений по поводу снижения эффективности его применение в настоящее время ограничивается более легкими случаями или когда другие варианты недоступны.
Ванкомицин – это бактерицидный антибиотик группы гликопептидов, который целенаправленно действует на Cl. Difficile. Он часто используется в качестве первой линии лечения CDI, особенно в тяжелых случаях. Дозировка, способ введения и продолжительность лечения могут варьироваться в зависимости от тяжести инфекции.
Фидаксомицин – это антибиотик из группы макролидов, направленный на борьбу с Cl. Difficile. Он часто рассматривается в качестве альтернативы ванкомицину, особенно в случаях рецидивирующей CDI. Однако, в нашей стране данный препарат не применяется в виду отсутствия регистрационных документов.

Лечение инфекции Clostridium difficile (CDI) обычно включает в себя комплекс мер, направленных на устранение инфекции, облегчение симптомов и восстановление баланса бактерий в кишечнике. Конкретный подход к лечению может варьироваться в зависимости от тяжести инфекции и индивидуальных особенностей пациента. Ниже приведены общие варианты лечения CDI.

Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ): ТФМ заключается в переносе концентрата кишечной флоры, полученной из стула здорового донора, в кишечник пациента-реципиента для восстановления здорового баланса кишечной микробиоты. Цель метода – восстановить баланс бактерий в кишечнике путем введения здоровой микробиоты. ТФМ демонстрирует высокие показатели успешности. В исследовании Hvas C. L. И соавторов проводилось сравнение эффективности антибактериальных препаратов и метода ТФМ. Из 64 пациента с рецидивирующим течением CDI было выделено 3 равные группы. 1 группа пациентов получила в качестве лечения ТФМ, 2 группа – фидаксомицин, 3 группа – ванкомицин в стандартных схемах. Через 8 недель результаты были следующими: клиническое разрешение наблюдалось у 92% пациентов после ТФМ, у 42% пациентов после фидаксомицина, и лишь у 19% пациентов, получавших ванкомицин.

Лечение клостридиальной инфекции

Существуют разные способы введения донорского материала. ТФМ может проводиться во время колоноскопии или посредством введения глубокой удерживаемой клизмы в толстую кишку, либо материал вводится в тонкую кишку во время гастродуоденоскопии. Также существует методика доставки донорского материала при помощи пероральных капсул с кишечнорастворимой оболочкой.

Поддерживающая терапия: В дополнение к специфическим методам лечения CDI, меры поддерживающей терапии могут помочь справиться с симптомами и способствовать выздоровлению. Они включают в себя:
Обильное питьё: Восполнение запасов жидкости и электролитов для предотвращения или устранения обезвоживания, вызванного диареей.
Устранение симптомов: Применение сорбентов допустимо для снижения нагрузки бактериальными токсинами. Лекарства для борьбы с диареей, такие как лоперамид, могут применяться с осторожностью, только под наблюдением врача.

Хирургическое вмешательство: В случаях тяжелой формы CDI без эффекта от терапии, осложненного течения с проявлениями токсического мегаколона или перфорации кишечника, может потребоваться хирургическое вмешательство. Возможны лишь два метода оперативного вмешательства: формирование илеостомы с последующими инсталляциями растворов антибактериальных препаратов в отключенные отделы толстой кишки или тотальная колэктомия. Выбор метода операции зависит от тяжести состояния пациента.

Разработка вакцин: Исследователи активно работают над созданием вакцин против Cl. Difficile. Вакцины призваны стимулировать иммунную систему к выработке иммунного ответа против токсинов или поверхностных белков Cl. Difficile, предотвращая или снижая тяжесть инфекции. Несколько кандидатов в вакцины показали многообещающие результаты в доклинических и ранних клинических испытаниях.

Современные исследования и достижения в области профилактики и лечения инфекции Clostridium difficile (CDI) сосредоточены на различных направлениях с целью улучшения состояния пациентов и снижения бремени этой инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. Ниже представлен обзор некоторых важных направлений исследований и достижений:

Новые подходы к профилактике и терапии CDI

Новые антибактериальные агенты: исследуются старые и новые антибиотики с узким спектром действия с минимальным негативным эффектом на нормальную кишечную флору.

Методы иммунологической терапии: Моноклональные антитела, связывающие клостридиальные токсины в просвете кишечника находятся на этапе внедрения в клиническую практику в западных странах.

Нейтрализаторы антибиотиков в желудочно-кишечном тракте: исследуются специфические вещества, инактивирующие некоторые антибиотики в нижних отделах ЖКТ, когда необходима концентрация препарата в крови уже достигла своего пика.

Микробиомная терапия: продолжаются исследования новых пробиотиков, пребиотиков и постбиотиков для восстановления здоровой микробиоты кишечника и создания неблагоприятной среды для колонизации и роста Cl. Difficile.

В настоящее время метод трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ) обеспечивает эффективное и безопасное воздействие на кишечную флору с целью санации от Cl. Difficile. Под контролем опытных врачей этот процесс может открыть новые пути в лечении заболеваний, улучшая качество жизни пациентов. Будущее медицины светло благодаря таким инновациям, которые даруют нам надежду на более эффективные и индивидуально подходящие методы лечения.

Вы измучены бесконечной борьбой с болезнью? Мечтаете об освобождении от постоянных беспокойств и дискомфорта, вызванных инфекцией клостридии диффициле?

Наша команда готова помочь - метод фекальной трансплантации (ТФМ), который мы применяем для лечения клостридиальной инфекции, представляет собой настоящий прорыв в лечении этой болезни, который вы так долго ожидали.

Давайте рассмотрим 5 ключевых вопросов и опасений, связанных с применением фекальной трансплантации для лечения клостридий: