Цель этой публикации – оценка рациона безглютеновой диеты, определение показаний и противопоказаний к ней, оценка пользы и вреда от данных диетических ограничений при различных заболеваниях ЖКТ.

Современные тенденции в нутрициологии: стоит ли соблюдать безглютеновую диету?

Над статьёй работали:

Автор статьи

Медведева Арина Викторовна
Врач гастроэнтеролог, эндоскопист

Редактор

Курсенко Иван Вадимович
Врач общей практики, терапевт, врач гастроэнтеролог, основатель Transbiom

Прыхненко Дарья Петровна Врач общей практики

Проверено экспертом

В последнее время появилось множество советов от нутрициологов по улучшению качества жизни с помощью того или иного стиля питания. Самыми часто рекомендуемыми видами диет стали безглютеновая и безлактозная.

Понятие о безглютеновой диете: Безглютеновая диета — это план питания, исключающий продукты, в состав которых входит белок глютен. Глютен находится в зернах пшеницы, ячменя, ржи, тритикале (помесь пшеницы и ржи) и пищевых продуктах, получаемых из них.

Более сложным представляется отказ от продуктов питания, которые содержат «скрытый» глютен в виде пищевых добавок: мясные, рыбные и молочные полуфабрикаты, мясные и рыбные консервы, детские смеси и баночное питание без знака «gluten-free, творожки, овощные и фруктовые консервы, в том числе кетчупы, томатные пасты, некоторые сорта мороженого, йогуртов, творожные сырки и пасты, мягкие и плавленые сыры, маргарины, майонезы, некоторые уксусы, соевые соусы, многокомпонентные сухие приправы и пряности, концентрированные сухие супы, картофельные и кукурузные чипсы, напитки быстрого приготовления (какао, кофе, чай), имитации морепродуктов («крабовые палочки», «крабовое мясо»).

В основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, которые содержат «явный» и «скрытый» глютен. К продуктам, содержащим «явный» глютен, относят: хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы, булгур, кус-кус, полба, спельта, тритикале, камут, отруби из запрещенных видов зерна.

Помимо исключения глютен-содержащих продуктов важно обращать внимание на условия хранения и приготовления продуктов. Так, совместное использование шкафов, столешниц и кухонной техники с людьми, которые не соблюдают безглютеновую диету, представляет собой потенциальную возможность снижения эффективности диеты. Кроме того, стоит обращать внимание на возможность контаминации продуктов глютеном при питании в ресторанах, фуд-кортах и продуктовых лавках.

Состав безглютенового рациона складывается из углеводного компонента за счет допустимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод; белковый и жировой компоненты включают цельное мясо, яйца, рыбу, молочные и кисломолочные продукты, растительное и сливочное масла. К безглютеновым злаками относят рис, гречиху, кукурузу, пшено, амарант, киноа, монтину, чумизо, саго, сорго, тэфф. В рацион включаются мука и крахмалы, приготовленные из разрешенных корнеплодов: картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобовых (бобы, фасоль горох, соя, различные орехи).

Схема безглютеновой диеты

Отдельного обсуждения заслуживает овсяная крупа. Наиболее распространено мнение, что авенины овса не токсичны. Однако овсяная крупа часто контаминирована примесями других злаков, особенно пшеницы, так в процессе сбора урожая, транспортировки, складирования и переработки не происходит должного разделения потоков зерна. Следовательно, не рекомендуется употребление овсяной крупы без маркировки «без глютена» или «не содержащие глютена». Это означает, что возможная примесь глютена не должна превышать 20 мг/кг готового продукта.

Что на счет овсянки?

Согласно клиническим рекомендациям, безглютеновая диета строго показана при установлении диагнозов целиакии и аллергии на пшеницу. Оба этих состояния являются критериальными диагнозами: в случае целиакии требуется подтверждение двумя методами диагностики из следующих – положительное серологическое тестирование на целиакию (повышенный титр антител к тканевой трансглутаминазе, эндомизию, дезаминированным пептидам глиадина), морфологическое подтверждение целиакии с оценкой по критериям Марша-Оберхубера (увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов, атрофия ворсин и углубление кишечных крипт в биоптатах залуковичных отделов двенадцатиперстной кишки) или генетическое тестирование (наличие генов HLA DQ2/ DQ8); в случае аллергии на пшеницу симптомы пищевой аллергии подтверждаются лабораторным тестированием (повышенный общий IgE и IgE к пшенице).

Таким образом, при подтверждении диагноза целиакии или аллергии на пшеницу требуется пожизненное строгое соблюдение диеты с целью профилактики осложнений этих заболеваний.

Кому необходимо соблюдать безглютеновую диету?

Облегчение симптомов на фоне безглютеновой диеты не является основанием для установления диагноза целиакии. На фоне диеты при целиакии снижается титр аутоиммунных антител, восстанавливается слизистая оболочка тонкой кишки, следовательно, установление диагноза на основании серологического и морфологического тестирования становится невозможным. Альтернативным вариантом обследования при соблюдении диеты может стать генетическое исследование, так как более 99% пациентов с глютеновой болезнью будут иметь положительный результат теста на HLA DQ2/DQ8. Таким образом, отрицательный результат теста достоверно исключает целиакию. При положительном результате анализа требуется выполнение других методов диагностики, так как лишь 10% людей с положительным геном действительно будут иметь целиакию. Необходимый срок употребления глютена для подтверждения диагноза, по данным разных авторов, составляет от 1 до 3 месяцев до выполнения диагностических тестов.

Можно ли поставить диагноз «Целиакия», если на безглютеновой диете симптомы проходят?

Существует также относительно новое понятие «нецелиакийной чувствительности к глютену» (НЦЧГ) — это синдром, проявляющийся схожими с целиакией признаками при употреблении глютена (метеоризм, диарея или запоры, боли в животе). Однако, в основе патогенеза данного состояния нет аутоиммунной или аллергической составляющей. Вероятная причина целиакиеподобных симптомов заключается в том, что большинство продуктов, содержащих глютен, включают ингибиторы амилазы/трипсина и ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы (FODMAP). Таким образом, НЦЧГ не приводит к осложнениям целиакии или аллергии на пшеницу, но сохраняющиеся стойкие кишечные симптомы заставляют искать способы облегчения состояния. Считается, что чувствительность к глютену без целиакии может сохраняться в течение неопределенного времени, и безглютеновая диета может рассматриваться в качестве лечения при данном состоянии. Четких рекомендаций по продолжительности соблюдения диеты не установлено, в среднем, диета может рекомендоваться на один год с последующим постепенным возобновлением полноценного питания.

Понятие о нецелиакийной чувствительности к глютену

В целом, адекватно спланированный рацион безглютеновой диеты имеет более высокую стоимость для обеспечения пищевого разнообразия. При использовании некачественных безглютеновых продуктов повышается риск дислипидемии, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку глютен, как правило, содержится в продуктах, богатых углеводами, а не в продуктах, богатых белками или липидами.

Безглютеновая диета имеет большое количество ограничений, и ее соблюдение при недостаточно сбалансированном рационе может приводить к алиментарным дефицитным состояниям. Продукты, исключенные из безглютеновой диеты, содержат важные витамины и другие питательные вещества, а именно витамин D, железо, кальций, фолиевую кислоту.

Другим важным недостатком диеты является недостаточное количество цельных зерен и пищевых волокон в рационе, что также приводит к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний, замедлению кишечного транзита.

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о влиянии безглютеновой диеты на микрофлору кишечника. В крупном обзорном исследовании Caio G. et al. было показано, что безглютеновая диета снижает бактериальное богатство, по-разному влияя на состав микробиоты кишечника в зависимости от состояния здоровья (здоровые пациенты, целиакия и НЦЧГ). Действительно, у здоровых субъектов безглютеновая диета вызывает снижение бифидобактерий, лактобактерий, при этом наблюдается рост условно-патогенных микроорганизмов, например, энтеробактерий и кишечной палочки. И наоборот, при целиакии и НЦЧГ безглютеновая диета оказывала положительное влияние на желудочно-кишечные симптомы, посредством снижения количества противоспалительных видов микроорганизмов. Однако, используемые в обзоре исследования были неоднородными, требуются дальнейшие исследования.

Риски безглютеновой диеты

1.Рославцева Е. А. и др. Целиакия у детей: проект клинических рекомендаций //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2021. – №. 4 (188). – С. 199-227.

2.Aljada B., Zohni A., El-Matary W. The gluten-free diet for celiac disease and beyond //Nutrients. – 2021. – Т. 13. – №. 11. – С. 3993.

3.Lewis D., Haridy J., Newnham E. D. Testing for coeliac disease //Australian prescriber. – 2017. – Т. 40. – №. 3. – С. 105.м

4.Caio G. et al. Effect of gluten-free diet on gut microbiota composition in patients with celiac disease and non-celiac gluten/wheat sensitivity //Nutrients. – 2020. – Т. 12. – №. 6. – С. 1832.

5.Вишнёва Е. А. и др. Пищевая аллергия к белкам пшеницы. Трудности диагностики и лечения //Педиатрическая фармакология. – 2015. – Т. 12. – №. 4. – С. 429-434.

6.Корниенко Е. А. Нецелиакийная чувствительность к глютену //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2017. – №. 3 (139). – С. 89-98.