Над статьёй работали:

Автор статьи

Медведева Арина Викторовна
Врач гастроэнтеролог, эндоскопист

Редактор

Курсенко Иван Вадимович
Врач общей практики, терапевт, врач гастроэнтеролог, основатель Transbiom

Прыхненко Дарья Петровна Врач общей практики

Проверено экспертом

В данном обзоре будут обновлены имеющиеся данные по возможностям применения ТФМ при таких заболеваниях, как Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК).

Точный механизм, посредством которого ТФМ может приводить к индукции ремиссии ВЗК, не установлен. Однако общая гипотеза сводится к тому, что ТФМ может исправить дисбактериоз, связанный с ВЗК с последующим уменьшением кишечного воспаления.

В случае успешного приживления микробиоты после ТФМ на следующих этапах происходит стимуляция синтеза противовоспалительных метаболитов, таких как короткоцепочечные жирные кислоты или вторичные желчные кислоты, и подавляется выработка провоспалительных метаболитов (триацилглицерины и тетрапирролы). На фоне нормализации метаболитов восстанавливается целостность эпителия и снижается проницаемость кишечника. Также восстанавливается иммунная функция за счет ингибирования дифференциации Th1, активности Т-клеток, адгезии лейкоцитов и продукции воспалительных цитокинов.

Таким образом, после ТФМ происходит восстановление здорового микробного сообщества в кишечнике: увеличение альфа-разнообразия, снижение видов Fusobacterium и Escherichia, обогащение бактериями Firmicutes - виды Roseburia и Eubacterium.

КАК РАБОТАЕТ ТФМ ПРИ ВЗК?

Появляется все больше доказательств того, что «дисбактериоз» является одним из ключевых элементов патогенеза ВЗК, и, таким образом, может быть потенциальной терапевтической целью при данных нозологиях. Микробиота пациентов с ВЗК характеризуется уменьшением альфа-разнообразия, увеличением патобионтов (видов резидентных бактерий, активирующих иммунную систему) и измененной продукцией микробных метаболитов.

Итак, в систематическом обзоре Feng, J. и соавторов, включавшем 13 РКИ, оценивалась эффективность ТФМ как метода индукции ремиссии у пациентов с ЯК с легким и среднетяжелым течением. Суммарно исследования включали 580 пациентов, из которых 293 вошли в группу ТФМ, остальные 287 были распределены в группу сравнения. ТФМ выполнялась с помощью клизм, капсул, при гастроскопии или колоноскопии. Исследования также различались по количеству доноров материала - от 1 до 7 в разных исследованиях. Кроме того, трансплантат мог быть свежим или предварительно замороженным.

К данному моменту во всем мире накопился значительный опыт по применению ТФМ при ЯК в виде отдельных описаний клинических случаев, серий случаев, когортных исследований и клинических испытаний. С целью анализа более однородных и качественных данных в данной статье будут рассмотрены результаты именно рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ).

НОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТФМ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ

С целью упрощения оценки результатов, в обзоре были обобщены результаты всех исследований. Таким образом, клиническая ремиссия была достигнута у 146/291 пациентов (50,17%) в группе ТФМ, и у 83/286 больных (29,02%) в контрольной группе.

При этом частота побочных эффектов между группами не различалась. 10 из 12 РКИ предоставили данные об эндоскопических результатах, согласно которым 70/261 пациентов группы ТФМ достигли эндоскопической ремиссии (26,82%), в контрольной группе эта цифра была меньше - 39/250 (15,60%).

Авторы обзора пришли к следующему заключению: ТФМ продемонстрировала потенциал в качестве терапевтического вмешательства для индукции клинической ремиссии ЯК. Тем не менее, достижение эндоскопической ремиссии и поддержание долгосрочной ремиссии продолжают представлять собой сложную задачу.

Другим важным направлением ТФМ при ЯК стало ее применение с целью поддержания ранее достигнутой ремиссии заболевания. В настоящее время имеется лишь одно качественное клиническое исследование, посвященное этому вопросу. Sood A. и соавторы наблюдали за 61 пациентом, ремиссия которых была достигнута на предшествующих этапах лечения методом ТФМ в комбинации со стандартной терапией. Пациенты были разделены на две равные группы: группа пациентов ТФМ в дальнейшем подвергалась введению микробиоты с помощью колоноскопии 1 раз в 8 недель в дополнение к стандартной терапии, 2 группа пациентов получала только стандартную терапию (5-АСК, тиопурины).

Клиническое исследование продолжалось в течение 48 недель, после чего были получены следующие результаты: 27/31 пациентов (87,1%) в группе ТФМ смогли удержать клиническую ремиссию без потребности в усилении терапии, в то время как в контрольной группе эта цифра была ниже - 20/30 (66,7%). Эндоскопическая ремиссия сохранялась у 18/31 пациентов (58,1%) в группе ТФМ и у 8/30 (26,7%) в контрольной группе. За время наблюдения обострение ЯК наблюдалось у 3/31 пациентов (9,7%) в группе ТФМ, у 8/30 (26,7%) в контрольной группе. Нежелательные явления произошли лишь у 1 пациента контрольной группы.

Авторы исследования пришли к выводу: ТФМ у пациентов с ЯК в ремиссии может способствовать поддержанию клинической и эндоскопической ремиссии.

Доказательства в пользу ТФМ как метода лечения БК менее надежны. Хотя в настоящее время проводится несколько клинических испытаний, опубликованные данные ограничиваются единичными РКИ, несколькими неконтролируемыми когортными исследованиями и отчетами о случаях. В метаанализе Fehily S. R. и соавторов, включавшем 2 РКИ и 13 когортных исследований, удалось проанализировать истории заболеваний 293 пациентов с БК, участвовавших в исследованиях по ТФМ, период наблюдения был вариабельным и составил от 4 до 52 недель.

Способы введения и условия предварительного хранения материала различались в исследованиях. В ходе исследования было установлено, что частота клинического ответа заболевания при раннем наблюдении была выше после многократной ТФМ, чем при однократной. Доза ТФМ и способ обработки материала не показали значимого влияния на клинический исход. Способ доставки материала при гастроскопии продемонстрировал более высокие показатели ранней эффективности от 75 до 100% по сравнению с введением при колоноскопии - от 30% до 58%, однако, при наблюдении более 8 недель эта разница нивелировалась. Польза от предшествующей ТФМ подготовки антибактериальными препаратами не была доказана. Серьезных нежелательных явлений в ходе исследования зарегистрировано не было.

НОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТФМ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА

Авторы пришли к следующих выводам: предварительные исследования показывают, что ТФМ может быть эффективной терапией при БК, однако, требуется дальнейшие крупномасштабные клинические исследования.

В марте 2024 года Американская гастроэнтерологическая ассоциация разработала клинические рекомендации по терапии желудочно-кишечных заболеваний на основе фекальной микробиоты. Руководство включило также несколько разделов по ТФМ при ВЗК. Данный документ после оценки опубликованных на тот момент клинических исследований подчеркнул преимущества ТФМ для индукции ремиссии ЯК.

Однако, для рутинной клинической практики руководство не рекомендовало ТФМ при ЯК, призывая продолжить дальнейшие, более масштабные клинические исследования. Относительно болезни Крона данные рекомендации отзываются более сдержанно и также подчеркивают потребность в дальнейших клинических исследованиях.

ЧТО ГОВОРЯТ ОБНОВЛЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ О ТФМ ПРИ ВЗК?

Клинические рекомендации Британского общества гастроэнтерологии и Американского колледжа гастроэнтерологии, в которых освещаются вопросы ТФМ при ВЗК, также указывают на необходимость более качественных и крупных клинических исследований метода, прежде чем вводить ТФМ в широкое клиническое применение.

Применительно и к ЯК, и к БК при сопутствующем течении клостридиальной инфекции диагноз ВЗК не является ограничивающим фактором для ТФМ. В данных руководствах наоборот подчеркивается большая вероятность рецидивирующего течения клостридиальной инфекции при ВЗК и важность трансплантации микробиоты в данном случае.

Пациенты с ВЗК действительно имеют более высокие риски рецидивирующего течения клостридиальной инфекции, что препятствует достижению ремиссии заболевания и значимо снижает качество жизни. Зачастую обострение ВЗК тяжело отличить от присоединения клостридиальной инфекции, и это приводит к продлению неприятных симптомов и отсроченному назначению терапии. Эффективность и безопасность ТФМ при ВЗК с ИКД сопоставима при выполнении ТФМ при ИКД без ВЗК, следовательно ТФМ может быть рекомендована в данном случае.

Опыт применения ТФМ при ЯК командой TRANSBIOM совпадает с общемировым и демонстрирует хороший терапевтический эффект как при индукции, так и при поддержании ремиссии. В связи с меньшей определенностью эффекта ТФМ при БК требуется углубленная диагностика состояния пациентов и индивидуальный подход для определения необходимости вмешательства.

ВЗГЛЯД КОМАНДЫ TRANSBIOM НА ТФМ ПРИ ВЗК

При планировании выполнения ТФМ при ВЗК особенную важность имеет оценка донора на предмет безопасности и состав кишечной микробиоты. В связи с этим команда TRANSBIOM четко следует протоколам безопасности при отборе доноров и отдает предпочтение обработке материала с последующей заморозкой с целью лучшего контроля безопасности и сохранения бактериальных агентов.

1. Feng, J., Chen, Y., Liu, Y. et al. Efficacy and safety of fecal microbiota transplantation in the treatment of ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 13, 14494 (2023).

2. Sood A. et al. Role of faecal microbiota transplantation for maintenance of remission in patients with ulcerative colitis: a pilot study //Journal of Crohn's and Colitis. – 2019. – Т. 13. – №. 10. – С. 1311-1317.

3. Fehily S. R. et al. Fecal microbiota transplantation therapy in Crohn's disease: Systematic review //Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2021. – Т. 36. – №. 10. – С. 2672-2686.

4. Peery A. F. et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota–Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases //Gastroenterology. – 2024. – Т. 166. – №. 3. – С. 409-434.

5. Lamb, Christopher Andrew, et al. "British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults."Gut68.Suppl 3 (2019): s1-s106.

6. Rubin, David T., et al. "ACG clinical guideline: ulcerative colitis in adults."Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG114.3 (2019): 384-413.

7. Imdad A, Pandit NG, Zaman M, Minkoff NZ, Tanner-Smith EE, Gomez-Duarte OG, Acra S, Nicholson MR. Fecal transplantation for treatment of inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Apr 25;4(4):CD012774. doi: 10.1002/14651858.CD012774.pub3. PMID: 37094824; PMCID: PMC10133790.

8. Arora U, Kedia S, Ahuja V. The practice of fecal microbiota transplantation in inflammatory bowel disease. Intest Res. 2024 Jan;22(1):44-64. doi: 10.5217/ir.2023.00085. Epub 2023 Nov 21. PMID: 37981746; PMCID: PMC10850701.

9. Kasapoglu M, Yadavalli R, Nawaz S, Althwanay A, AlEdani EM, Kaur H, Butt S. The Impact of Microbiome Interventions on the Progression and Severity of Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review. Cureus. 2024 May 21;16(5):e60786. doi: 10.7759/cureus.60786. PMID: 38779440; PMCID: PMC11110475.