8 (981) 793 45 62
+7 981 793 45 62

Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) становится все более значимым вариантом лечения клостридиальной инфекции. Кроме того, имеются многообещающие результаты исследований, демонстрирующих эффективность ТФМ и при других заболеваниях, связанных с нарушениями кишечной флоры.

Процедура фекальной трансплантации

25.12.2023
процедура

Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) становится все более значимым вариантом лечения клостридиальной инфекции. Кроме того, имеются многообещающие результаты исследований, демонстрирующих эффективность ТФМ и при других заболеваниях, связанных с нарушениями кишечной флоры.

Процедура фекальной трансплантации

25.12.2023
процедура

Над статьёй работали:

Автор статьи

Медведева Арина Викторовна
Врач гастроэнтеролог, эндоскопист

Редактор

Курсенко Иван Вадимович
Врач общей практики, терапевт, врач гастроэнтеролог, основатель Transbiom

Прыхненко Дарья Петровна Врач общей практики

Проверено экспертом

Хотя метод становится все более доступным в различных медицинских организациях, регламентирующие документы о порядке проведения процедуры ТФМ в РФ отсутствуют. В данной статье будут рассматриваться:
-все этапы ТФМ – от обследования донора до введения материала в организм пациента-реципиента;
-сравнительный анализ эффективности метода в зависимости от конкретного способа введения материала;
-возможные побочные эффекты процедуры;
-особенности проведения ТФМ в условиях нашей клиники.

Далее кандидаты переходят на следующий этап. Потенциальным донорам предлагается пройти анкетирование, причем при получении хотя бы одного положительного ответа, кандидат исключается. Анкета содержит вопросы, призванные исключить такие инфекции как:
-ВИЧ;
-лимфотропный вирус человека;
-вирусные гепатиты;
-сифилис;
-туберкулез;
-малярия;
-трипаносомоз;
-другие системные инфекции.

Итак, донором фекальной микробиоты может стать человек в возрасте от 18 до 50 лет с нормальной массой тела, определяемой как индекс массы тела от 18 до 25 кг/м2. Эти условия выбраны не случайно. Во-первых, среди детей и пожилых людей широко распространено бессимптомное носительство токсигенных штаммов клостридий. Во-вторых, имеются различные сообщения о влиянии фекальной флоры на метаболизм организма, как в сторону набора массы, так и в сторону снижения веса. Следовательно, с целью профилактики возможных осложнений, доноры должны соответствовать этим двум общим критериям.

После успешного анкетирования кандидаты должны предоставить лабораторные результаты, подтверждающие отсутствие инфекций и общее состояние здоровья:
-клинический анализ крови;
-биохимический анализ крови;
-анализ кала на скрытую кровь;
-анализ крови на инфекции: ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, инвазивный амебиаз.
- анализы кала на инфекции: Cl.difficile, Salmonella spp (сальмонеллезы), Shigella spp (дизентерия), Campylobacter spp , Escherichia coli O157 H7, Yersinia spp, норовирус, ротавирус, лямблиоз, криптоспоридиоз, цисты простейших и яйца глист. Оценивается наличие микроорганизмов с лекарственной устойчивостью. При планировании ТФМ пациенту со сниженным иммунитетом, потенциальному донору могут быть дополнительно назначены анализы на листериоз, изоспоры и микроспоридии.
Также обязательно проводится обследование донора на H.pylori-инфекцию.

Кроме того, анкетирование включает вопросы, направленные на оценку потенциальных рисков заражения этими инфекциями, а именно: анамнез инвазивных вмешательств в течение 6-12 месяцев, путешествий в жаркие страны в течение 6 месяцев. Не допускаются кандидаты, получившие живые аттенуированные вакцины в течение 6 месяцев. Запрещается быть донорами фекальной микробиоты медицинскому персоналу, людям, работа которых связана с животными, лицам с рискованным сексуальным поведением.

Далее у кандидатов уточняется отсутствие:
-заболеваний ЖКТ, в том числе органических (ВЗК, целиакия, недавние кишечные инфекции) и функциональных (СРК, функциональные запоры или диареи);
-неврологических и психиатрических болезней, в том числе прионной болезни;
-атопических заболеваний (дерматит, астма);
-метаболических состояний (диабет, подагра, ожирение в анамнезе);
-онкологических и аутоиммунных болезней.

Исключаются кандидаты, которые в течение предшествующих 3 месяцев принимали лекарственные препараты (ингибиторы протонной помпы, антибактериальные и иммуносупрессивные средства), получают гормональные препараты (инсулин, гормон роста), участвуют в клинических исследованиях.

Первичное обследование донор проходит в среднем за 2-4 недели до сдачи материала. Этот срок является достаточным, чтобы гарантировать безопасность пациенту-реципиенту. В дальнейшем доноры проходят повторные анкетирования при каждой сдаче материала, лабораторные обследования выполняются 1 раз в 3 месяца при отсутствии изменений в состоянии здоровья. В случае болезни донор снимается с должности до выяснения и устранения причин.

ОБСЛЕДУЕМ ДОНОРОВ

Потенциальные кандидаты на роль доноров фекальной микробиоты подвергаются очень строгому отбору, чтобы гарантировать безопасность пациентам-реципиентам.

Кажется логичным, что состав кишечной микробиоты фекального трансплантата должен влиять на терапевтический эффект ТФМ. Однако, конкретные бактериальные агенты для лечения тех или иных заболеваний посредством метода ТФМ не выделены. Не существует четких критериев для оптимального подбора донорского материала по составу микрофлоры. Методика ТФМ направлена на увеличение биоразнообразия кишечного микробиома в целом. Оценка отдельных бактериальных представителей в образцах стула донора и реципиента проводится в интересах клинических исследователей.

Таким образом, обследование донора выполняется с целью обеспечения безопасности ТФМ для пациента-реципиента.

После соответствующего клинико-лабораторного обследования донор допускается до сдачи материала. Сбор материала проводится по строго регламентируемым принципам:
-соблюдение личной гигиены донора.
-сбор материала осуществляется в одноразовый чистый закрывающийся контейнер.
-материал доставляется до места обработки в кратчайшие сроки при температуре не более +4 градусов по Цельсию.
-обработка материала производится в пределах 6 часов после сбора материала в специально оборудованной лаборатории, с соблюдением эпидемиологических мер дезинфекции, с использованием одноразовой или стерильной посуды, и включает: создание благоприятных условий для бактериальных клеток кишечной микрофлоры с помощью разведения материала в физиологическом растворе в соотношении 1:3, гомогенизацию и фильтрацию материала.

- Для длительного хранения материал замораживается (не более 6 месяцев при температуре -80 по Цельсию), для этого в материал добавляют криопротектор для защиты клеточной стенки бактерий от низких температур. Негативного действия на организм реципиента при введения такого материала не наблюдается. В последующем при необходимости материал размораживают путем оттаивания при комнатной температуре во избежание травмирования клеточной стенки бактерий, в условиях исключающих контаминацию материала. Заморозить и разморозить материал можно только однократно! В противном случае количество жизнеспособных бактерий резко снижается. Далее материал вводится в организм пациента в пределах 6 часов после оттаивания также с целью сохранения большего количество жизнеспособных микроорганизмов.
-для достижения максимального положительного эффекта используется не менее 30-50 граммов донорского материала для однократного применения в зависимости от способа введения.

ГОТОВИМ И ХРАНИМ МАТЕРИАЛ

Сравнение эффективности этих способов продемонстрировано в систематическом обзоре Cammarota G et al., где были получены следующие результаты: при введении трансплантата в желудок частота излечения клостридиальной инфекции (ИКД) достигла 81%, при введении материала в двенадцатиперстную кишку – 86%, в слепую и восходящую ободочную кишку – 93%, в прямую кишку – 84%. Оценка эффективности терапии капсулами описана в серии случаев: клиническое улучшение у пациентов с ИКД наступало через 8 недель в 82% случаев после одного курса и в 91% после двух курсов.

Существует несколько различных способов доставки фекальной флоры в организм пациента-реципиента. Условно методы делятся на два направления: либо материал доставляется через нижние отделы ЖКТ (удерживающая клизма, колоноскопия), либо через верхние отделы ЖКТ (эндоскопически или через назогастральный, назодуоденальный или назоеюнальный зонд). Также возможно получение фекальной микробиоты в виде капсул.

При введении материала через верхние отделы ЖКТ возможно получение трансплантата непосредственно во время гастроскопии или после нее, если гастроскопия используется для установления специального зонда. При данном способе доставки материала допустимо однократно вводить не более 100мл трансплантата, полученного из 30г донорского материала. Ограничения объемов направлены на предотвращение аспирации содержимым при возникновении рвотных позывов. Также с целью профилактики рефлюкса предпринимаются следующие меры: обязательная вертикализация реципиента на время не менее 4 часов после процедуры; дополнительно могут быть назначены ингибиторы протонной помпы и прокинетики вечером накануне процедуры и за 4-6 часов до выполнения гастроскопии.

КАК ВЫПОЛНЯЕМ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ

Как именно проводится ТФМ при каждом из методов, разбираемся более детально:

При введении материала через нижние отделы ЖКТ трансплантат доставляется либо во время колоноскопии, либо с помощью высоких удерживающих клизм. Преимуществом этих способов введения является возможность доставки большего количества трансплантата: допустимо вводить 200-500мл готовой суспензии, полученной из 20-100г донорского материала. Самый высокий уровень эффективности методики при ИКД наблюдается при введении материала в подвздошную или слепую кишку. В случае, если тяжесть пациента-реципиента не позволяет ему полноценно подготовиться к колоноскопии или колоноскопия противопоказана, возможно введение материала посредством удерживающих клизм. Во время проведения процедуры от реципиента требуется удерживать введенный материал не менее 30 минут, все это время необходимо находиться в положении лежа на спине, чтобы свести к минимуму позывы к дефекации. Показатели эффективности ТФМ с помощью клизм ниже, чем при колоноскопии. Данные различия в эффективности нивелируются выполнением курсового лечения с помощью клизм. Также для более длительной экспозиции трансплантата проводится короткий курс противодиарейными препаратами.

Капсулированная ТФМ относительно новый способ доставки материала. Метод показал высокую эффективность при использовании режима как высоких, так и низких доз. Универсального протокола выполнения капсулированной ТФМ нет, чаще всего используется схема, по которой пациент должен принимать 30 капсул (100г донорского материала) в сутки в течение 2 дней. Метод представляет собой привлекательную альтернативу в связи с удобством применения.

Для обеспечения безопасности пациента-реципиента необходимо определить, нет ли у него противопоказаний. Существуют абсолютные и относительные противопоказания для выполнения ТФМ.

Нельзя просто захотеть и сделать ТФМ. Для вмешательства должны быть строгие показания. Единственное зарегистрированное показание к ТФМ — это Клостридиальная инфекция (ИКД). Метод также может быть рассмотрен в качестве терапии для некоторых состояний, связанных с нарушением кишечной микрофлоры, которые находятся на этапе клинических исследований. Об этом говорилось в предыдущих публикациях. Иногда ТФМ применяют в качестве альтернативного метода лечения, например, при ожирении, депрессии и так далее. В любом случае, пациент-реципиент должен быть обследован перед выполнением ТФМ. К сожалению, универсального перечня таких обследований не существует. Цель обследования заключается в получении исчерпывающей информации о состоянии ЖКТ пациента и оценка рисков предстоящего вмешательства.

К относительным противопоказаниям для ТФМ относятся:

Декомпенсированные хронические заболевания печени. В данном случае риски связаны с синдромом «дырявой кишки», то есть с повышенной проницаемостью кишечной стенки, при которой увеличивается потенциальный риск инфекционных осложнений.
Снижение иммунитета (ВИЧ, химио- и лучевая терапия, пациенты с реакцией «трансплантат против хозяина», прием иммуносупрессивных препаратов и другое). В этой группе пациенты подвержены риску тяжелой инфекции в случае контакта с вирусами герпеса (ВЭБ, ЦМВ). Материал для ТФМ в таком случае должен быть получен от доноров, отрицательных на ВЭБ и ЦМВ.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). ТФМ находится на этапе клинических исследований для данной группы пациентов. Полученные результаты исследований неоднозначны, в том числе имеются данные о возможном риске обострения ВЗК. Однако так же имеются данные, свидетельствующие о высокой эффективности ТФМ при ВЗК.

ТРЕБОВАНИЯ К ПАЦИЕНТУ-РЕЦИПИЕНТУ

К абсолютным противопоказаниям для ТФМ относится наличие анафилактической пищевой реакции в анамнезе. Даже если пищевой провоцирующий агент известен, выполнение метода строго запрещено. Это связано с возможными рисками перекрестной аллергии, отсутствием полной уверенности в исключении продукта-триггера из рациона донора.

Также существуют ограничения, связанные со способом доставки материала при ТФМ. В случае планируемых введений с помощью гастроскопии должны быть исключены нарушения глотания, стеноз выходного отдела желудка и гастропарез. Противопоказания для введения материала в нижние отделы ЖКТ включают нарушения свертываемости крови, колоректальный рак, кишечную непроходимость, наличие колостомы или илеостомы.

При наличии относительных противопоказаний необходим индивидуальный подход к пациенту с оценкой соотношения возможных рисков и пользы. Если ожидаемая польза от ТФМ превышает риски, то метод допустимо выполнить при соблюдении определенных условий.

НЕОБХОДИМА ЛИ СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА РЕЦИПИЕНТОВ К ТФМ?

При выполнении ТФМ по иным показаниям, в том числе в рамках профилактики ИКД, специальная подготовка не требуется.

При наличии текущей ИКД рекомендуется провести антибактериальную терапию в течение минимум 72 часов с последующим промыванием кишечника за 24 часа до ТФМ слабительными препаратами, которые используются для подготовки к колоноскопии. Это необходимо для достижения максимального бактерицидного действия и снижения нагрузки токсинами клостридий.

Существуют риски, обусловленные эндоскопическим и анестезиологическим пособием, а также связанные с нарушением техники безопасности методики. К ним относят перфорацию кишечной стенки, аспирацию трансплантатом, бактериемию и сепсис. Хотя частота данных осложнений невелика и насчитывает единичные случаи, для их предупреждения необходимо строго придерживаться плана обследований на этапе допуска к ТФМ, регламентов процедуры и соблюдать необходимый режим наблюдения после процедуры.

Наиболее частыми неприятными симптомами, возникающими после ТФМ, являются диарея, спазмы в животе, вздутие, отрыжка, тошнота, реже запор, субфебрильная лихорадка. Обычно они купируются самостоятельно в течение нескольких часов или дней после процедуры. При выраженном абдоминальном дискомфорте допустима кратковременная симптоматическая терапия.

фекальная трансплантация: ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

В клинике Transbiom доноры проходят все установленные европейскими рекомендациями обследования, проводится тщательный отбор кандидатов. При любых отклонениях от нормы кандидат исключается. Потенциальные доноры после того, как проходят этап анкетирования и клинического осмотра, проходят оценку качественного и количественного состава кишечной микробиоты методами ПЦР, а так же оценивается состав короткоцепочечных жирных кислот стула. Донор проверяется на отсутствие инфекционных и хронических болезней. Подробнее об этапах проверки донора, которые проводятся в Transbiom можно посмотреть по данной ссылке: https://transbiom.ru/safety после того, как проверка донора полностью завершена, производится сбор материала. Материал собирается от донора непосредственно в центре Transbiom для исключения возможной подмены материала от непроверенного человека. После получения материала от донора, каждая партия материала проходит персональную проверку методом ПЦР на отсутствие патогенных микроорганизмов в данной сдаче. Таким образом, мы обеспечиваем условия, при которых пациенту подбирается максимально безопасный и оптимальный материал.

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ НАШЕЙ КЛИНИКИ

Все этапы доставки, обработки и хранения материала соответствуют стандартам европейских клинических рекомендаций. Наша клиника обеспечивает все возможные варианты доставки кишечного микробиома. Соблюдаются все регламентированные меры по количественному введению материала.

Каждый новый пациент, прежде чем выполнить ТФМ, должен получить допуск. Это происходит после консультации с врачом-гастроэнтерологом с последующим выполнением необходимых обследований. После обследований на повторной консультации определяется, имеются ли показания и противопоказаниях для ТФМ.

Запишитесь на консультацию сегодня!

Все этапы доставки, обработки и хранения материала соответствуют стандартам европейских клинических рекомендаций. Наша клиника обеспечивает все возможные варианты доставки кишечного микробиома. Соблюдаются все регламентированные меры по количественному введению материала.

Литература

2.Mullish BH, Quraishi MN, Segal JP, et al The use of faecal microbiota transplant as treatment for recurrent or refractory Clostridium difficile infection and other potential indications: joint British Society of Gastroenterology (BSG) and Healthcare Infection Society (HIS) guidelines Gut 2018;67:1920-1941.

1.Cammarota G, Ianiro G, Tilg H The European FMT Working Group, et al European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice Gut 2017;66:569-580.

3.Kim KO, Gluck M. Fecal Microbiota Transplantation: An Update on Clinical Practice. Clin Endosc. 2019 Mar;52(2):137-143. doi: 10.5946/ce.2019.009. Epub 2019 Mar 26. PMID: 30909689; PMCID: PMC6453848

4.Crobach MJT, Vernon JJ, Loo VG, Kong LY, Péchiné S, Wilcox MH, Kuijper EJ. Understanding Clostridium difficile Colonization. Clin Microbiol Rev. 2018 Mar 14;31(2):e00021-17. doi: 10.1128/CMR.00021-17. PMID: 29540433; PMCID: PMC5967689.

5.Piccioni A, Rosa F, Manca F, Pignataro G, Zanza C, Savioli G, Covino M, Ojetti V, Gasbarrini A, Franceschi F, Candelli M. Gut Microbiota and Clostridium difficile: What We Know and the New Frontiers. Int J Mol Sci. 2022 Nov 1;23(21):13323. doi: 10.3390/ijms232113323. PMID: 36362106; PMCID: PMC9657115.